El seguro de defensa jurídica o de reclamación de daños y su guía de buenas prácticas

¿Qué es el seguro de defensa jurídica?

Para poder aproximar al lector al Seguro de Defensa Jurídica, debemos empezar indicando que este seguro es una cobertura por medio de la cual la compañía de seguros se hace cargo de los gastos del asegurado como consecuencia de que éste intervenga en un proceso judicial, administrativo o arbitral y obliga a la aseguradora a prestarle al asegurado la asistencia jurídica en todos aquellos supuestos cubiertos por la póliza.

Esta garantía se encuentra regulada en el Artículo 76. A) a 76. F) de la Ley de Contrato de Seguros.

La mayoría de las pólizas de seguros incluyen un seguro de defensa jurídica. El ejemplo más claro de seguro que contempla esta garantía de forma prácticamente generalizada es el Seguro del Automóvil, y comporta que, cuando sufrimos un accidente de tráfico, podamos hacer uso de ésta para la defensa de nuestros intereses a través de un abogado como perjudicados en el siniestro, ya sea porque hemos sufrido lesiones, daños en nuestro vehículo o nuestros bienes, o cualquier otro tipo de daño y perjuicio que sea indemnizable.

Es importante diferenciar el seguro de defensa jurídica del que tratamos en la presente entrada de nuestro blog, regulado como hemos dicho por el Artículo 76. A) a 76. F) de la Ley de Contrato de Seguros, de la defensa prestada por la compañía asociada al seguro de responsabilidad civil que se encuentra regulada en el Artículo 74 de la Ley de Contrato de Seguros. Esta última está reconocida por ley (sin necesidad de contratación independiente al seguro de responsabilidad civil) y únicamente opera en aquellos supuestos en que la persona o el bien asegurado causa daños o debe responder ante terceros. Para hacer frente a la reclamación de daños de ese tercero, la compañía asume la defensa tanto suya como del asegurado frente al perjudicado, con el fin de proteger sus intereses, ya que es la aseguradora quien deberá asumir el abono de los daños causados. Así pues, salvo pactos en contra, conflicto de intereses o pasividad de la compañía aseguradora que cause un perjuicio al asegurado la defensa jurídica regulada por el Artículo 74 de la LCS siempre será llevada a cabo por la propia aseguradora.

Sobre la diferencia entre ambos seguros entra más en detalle la Sentencia del Tribunal Supremo nº 373/2019.

Ejemplo (supuesto accidente de tráfico): El conductor del vehículo A no respeta una señal de STOP y se produce una colisión con el vehículo B que circula correctamente causándole lesiones a los ocupantes de este último. La compañía aseguradora del vehículo A (que no ha respetado la señal de STOP) asumirá la defensa de la compañía y de su asegurado ante la reclamación que recibirá por responsabilidad civil de los ocupantes del vehículo B por medio del artículo 74 LCS; y por su parte, los ocupantes del vehículo B (inocente) procederán a reclamar al vehículo A los daños y perjuicios sufridos en el siniestro haciendo uso de la cobertura de defensa jurídica regulada en el artículo 76 LCS.

¿Cómo puede prestarse la cobertura del seguro de defensa jurídica?

Esta defensa jurídica se puede prestar por parte de la compañía de dos maneras:

• Mediante indemnización: El asegurado elige libremente a un abogado particular y la compañía de seguros abona el importe que pueda corresponder por defensa jurídica una vez finalizado el trabajo. En este supuesto, la cobertura generalmente está limitada cuantitativamente.

Artículo 76 d – El asegurado tendrá derecho a elegir libremente el Procurador y Abogado que hayan de representarle y defenderle en cualquier clase de procedimiento.

El asegurado tendrá, asimismo, derecho a la libre elección de Abogado y Procurador en los casos en que se presente conflicto de intereses entre las partes del contrato.

El Abogado y Procurador designados por el asegurado no estarán sujetos, en ningún caso, a las instrucciones del asegurador.

Debemos indicar que respecto a la libre elección de abogado se ha pronunciado la Unión Europea a través de su Directiva 87/344 del Tribunal Europeo en la que se especifica expresamente que el interés del asegurado en el seguro de defensa jurídica implica necesariamente la libre elección de abogado o profesional cualificado para defender los derechos del perjudicado en cualquier proceso judicial o administrativo. Cualquier limitación a decidir libremente el letrado que queremos que asuma nuestra defensa sería por tanto contrario a la finalidad y objeto del seguro.

• En especie: Supone la asunción por parte de la compañía de la defensa jurídica del perjudicado/asegurado a través de un abogado designado por ésta y cuya cobertura suele ser ilimitada en cuanto al importe que asume la compañía por los honorarios de este profesional.

Sobre la diferencia en cuanto a la gestión y obtención de resultados en uno y otro supuesto hablamos en nuestro articulo que trata sobre las diferencias entre contratar un abogado particular o confiar tu reclamación en el abogado de la compañía de seguros.

Conflictos en el seguro de defensa jurídica

La defensa jurídica es una garantía que ha generado a lo largo de los años multitud de conflictos, lo que ha comportado que se acabara publicando en el año 2018 la Guía Técnica 1/2018 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones relativa a las buenas prácticas en el seguro de defensa jurídica. Esta Guía lo que pretende es prevenir conflictos a futuro o en cualquier caso solventar los conflictos latentes, estableciendo una serie de criterios, prácticas o procedimientos que se consideran necesarios a tal fin, unificando de algún modo la forma de resolver las discrepancias de criterio que puedan existir. A continuación, veremos que supuestos son conflictivos y como se debe proceder en cada caso, poniéndolo siempre en relación con supuestos en que nuestros abogados son expertos, como son los accidentes de tráfico.

¿Qué ocurre si mi compañía indica que la reclamación es inviable o temeraria?

Puede ocurrir, y ocurre, que la compañía de seguros una vez valoradas las circunstancias en las que sucede el accidente de tráfico determine que la reclamación es inviable, es decir entienda que no puede defender la versión del asegurado con resultado favorable. Esta posición suele adoptarse por las compañías, a modo de ejemplo, cuando existen pocos daños en el vehículo asegurado, o bien en el caso de que haya versiones contradictorias de los conductores del vehículo y no haya parte amistoso, o incluso cuando habiendo atestado policial éste no determine la culpa.

También puede pasar, que la compañía de seguros acepte la defensa jurídica de inicio y una vez finalizadas las gestiones extrajudiciales, considere que la reclamación no está justificada. Un ejemplo de este caso sería cuando la compañía de seguros propia realiza una reclamación extrajudicial a la compañía aseguradora del vehículo responsable y ésta hace una oferta indemnizatoria que el perjudicado considera insuficiente, y sin embargo, la compañía de seguros del propio perjudicado considera que es justa y que reclamar un importe superior es temerario.

En cualquiera de los casos, la aseguradora renuncia a prestar asistencia jurídica al perjudicado dándole lo que se denomina libertad de acción, lo que conlleva que éste deba acabar acudiendo a un abogado particular, indicándole que solamente se hará cargo de los gastos de defensa jurídica en el caso de resolución favorable a la reclamación o de percibir una oferta o un resultado mejor que el conseguido por ella. Sin embargo, según reiterado criterio jurisprudencial, únicamente podrá supeditar el abono de la defensa jurídica a los casos de resoluciones favorables o indemnizaciones superiores a las conseguidas por ella, en los casos que esta limitación conste en las condiciones generales de forma destacada y sean expresamente aceptadas por el tomador de la póliza, es decir, se señala este tipo de cláusula como limitativa de los derechos del asegurado, y no como delimitadora del riesgo.

La experiencia nos lleva a determinar que, en la mayoría de los supuestos, las compañías aseguradoras utilizan ésta fórmula cuando entienden que es arriesgado solicitar indemnizaciones superiores a las conseguidas. O cuando la responsabilidad no es del todo clara, y conllevaría que al asumir la defensa jurídica deban hacerse cargo de las costas judiciales en el caso de que el resultado no sea el esperado. Por lo tanto, para ellas es más rentable renunciar a la defensa jurídica y luego abonar el importe de la cobertura por libre designa de abogado, que asumir los costes judiciales. También es práctica habitual en accidentes de tráfico, que, en lugar de asignar abogados, se asigne por la compañía un tramitador del expediente, y éste una vez recibe la oferta de la compañía contraria generalmente la estima correcta, aunque quizás no lo sea, con la finalidad de cerrar el expediente lo más rápido posible, y por lo tanto reducir costes de tramitación.

Por este motivo la guía de las buenas prácticas intenta evitar abusos por parte de las compañías aseguradoras y establece que:

Cuando con motivo de una reclamación, la entidad aseguradora decida denegar la prestación de la asistencia jurídica por considerarla inviable, acreditará de manera detallada y justificada el motivo por el que califica la reclamación como inviable o temeraria, sin que resulte suficiente que únicamente comunique al asegurado que la entidad considera temeraria su reclamación, dándole libertad de acción.

En cada caso, y dependiendo de lo dispuesto en el condicionado del contrato de seguro, se informará al asegurado si tiene derecho a acudir al arbitraje para resolver esta controversia.

En el supuesto de que se le conceda libertad de acción, la entidad informará al asegurado, en cada caso, si se le reembolsarán los gastos de la reclamación hasta el límite previsto en el contrato, o si se condiciona este reembolso a que obtenga un resultado más favorable a sus intereses.

Por lo tanto, se señala como primera buena práctica que la compañía deberá justificar el motivo de la libertad de acción. Este hecho nos parece acertado y de sentido común para cuánto el perjudicado debe conocer por qué razón no van a defenderle, y así poder pedir en cualquier caso una segunda opinión por su cuenta.

Se señala como segunda buena práctica que la compañía deberá informar al perjudicado si se hará cargo de la cobertura hasta el límite o si solo la abonará en caso de que el resultado sea favorable o mejor al obtenido. Esta última medida no nos parece del todo adecuada para evitar abusos de la compañía, en tanto en cuanto deja a su merced la determinación de en qué casos y de qué manera deberán indemnizarse los costes de la defensa jurídica por libre elección de abogado al asegurado. Por otra parte, consideramos esta buena práctica contraria a la jurisprudencia existente sobre las cláusulas limitativas de derecho y contrario al principio de interpretación a favor del asegurado, por lo que probablemente este extremo seguirá siendo fuente de conflictos. Por este motivo, en este punto, la buena práctica debería ser matizada y más detallada para que, cuando la cláusula no esté debidamente aceptada por el asegurado, las compañías se vean más limitadas, y por lo tanto no puedan indicar de forma generalizada y automática que se limita cuantitativamente esta defensa jurídica y que se supedita a un resultado más positivo.

¿Cómo se aplica la defensa jurídica si hay conflicto de intereses con mi compañía?

Lo primero que hay que saber es: ¿cuándo podemos decir que hay conflicto de intereses?

Un conflicto de interés se produce cuando existe una colisión entre los intereses de la aseguradora y los del asegurado que hacen que, por parte de la compañía, las decisiones o acciones que deban tomarse o realizarse no puedan ejecutarse de forma objetiva puesto que de hacerlo comportaría un perjuicio económico para ella.

Veremos a continuación las dos principales situaciones en los seguros de vehículos a motor en los que se produce un conflicto de intereses:

CASO 1. Mi compañía aseguradora de defensa jurídica o de mi seguro de auto, y la del responsable del siniestro son la misma o del mismo grupo:

Este caso es aquel en el que tenemos un accidente de tráfico en el que la compañía de nuestro vehículo o de nuestra defensa jurídica (no siempre coinciden) y la del vehículo contrario responsable es la misma o del mismo grupo asegurador. En este escenario, tanto si sufrimos daños materiales de gran envergadura, por ejemplo, que se declare nuestro vehículo siniestro total, como si sufrimos lesiones que pueden ser susceptibles de ser indemnizadas según el baremo correspondiente, la objetividad de la compañía se ve especialmente mermada.

CASO 2. Mi compañía aseguradora asume la indemnización de mis daños materiales a través del Convenio CICOS:

Especialmente en los accidentes de tráfico en que están implicados únicamente dos vehículos y hay colisión directa, existe un convenio llamado CICOS mediante el cual la aseguradora del vehículo inocente asume el coste de las indemnizaciones por la pérdida total y/o las reparaciones de los daños materiales de su vehículo asegurado, a cambio del abono de un módulo económico por parte de la compañía responsable. Por lo tanto, nuestra compañía en virtud de este convenio se subroga en la posición de la compañía responsable del accidente de tráfico y nos indemniza o repara los daños. Esto comporta que se genere una situación asimilada al conflicto de intereses.

Para más información podéis consultar nuestro artículo que trata sobre el sistema CICOS.

En algunos casos, lo que los asegurados nos trasladan es que, cuando no están de acuerdo con la oferta recibida por estos daños materiales, la compañía suele informarles de que están en negociaciones con la compañía contraria para mejorar la oferta. Sin embargo, ninguna negociación existe, ya que son ellos mismos quienes indemnizan y con quienes hay que negociar. De hecho, son ellos los que emiten las correspondientes RESPUESTAS MOTIVADAS u OFERTAS MOTIVADAS en relación con los daños materiales.

En ambos casos, es lógico que si la compañía que debe abonar las correspondientes indemnizaciones es la misma que la que se supone debe defender los intereses de su asegurado, primará su interés económico por encima del interés del asegurado. Es decir, mi compañía no tendrá interés en conseguir la máxima indemnización para mí si es ella misma quien tiene que abonarla, puesto que de hacerlo se estaría perjudicando.

Por este motivo la aseguradora está obligada a informarme de que existe un conflicto de intereses para que pueda decidir si aún sabiendo que existe tal conflicto quiero que me sigan defendiendo, o si por el contrario, entiendo más ajustado para la defensa de mis intereses designar a un abogado particular que yo libremente elija.

Sin embargo, la realidad es muy diferente, ya que en muchas ocasiones las compañías no informan a los asegurados de la existencia de conflicto de intereses, por lo que esto ha conllevado a que la Guía de las Buenas Prácticas haya establecido:

En los casos en que se produzca un conflicto de interés, las entidades aseguradoras, además de informar al asegurado de su derecho a la libre elección de abogado, derecho reconocido en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, con carácter general siempre que haya de recurrirse a la vía judicial o administrativa, informarán del motivo por el que se reconoce ese derecho en el caso concreto, es decir, informarán de la existencia del conflicto de interés y de su origen en el momento en el que el asegurado solicite la asistencia jurídica y la entidad detecte que se produce tal conflicto.

En este caso, el derecho a la libre elección de abogado se reconocerá desde el momento en el que el asegurado manifieste su disconformidad con la solución ofrecida y quiera reclamar en vía judicial o extrajudicial.

Es decir, la práctica que se establece es la de avisar al perjudicado del conflicto de intereses desde el momento en que éste solicite asistencia jurídica a la entidad, teniendo libertad de acción desde el momento en el que no esté conforme con la solución ofrecida y quiera seguir reclamando.

En un sentido similar se pronuncia en cuanto a los casos de daños materiales y el convenio CICOS cuando nuestra compañía rehúsa la indemnización de los daños:

En los casos en que la entidad que asegura la defensa de los intereses del perjudicado transmita una respuesta motivada rehusando la indemnización de los daños, de conformidad con lo dispuesto el artículo 7.4 del texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, la entidad ha de comunicar también que rehúsa la indemnización por cuenta de la entidad del responsable, y si su asegurado está disconforme con este rehúse, ha de informarle que puede seguir reclamando de acuerdo con sus derechos derivados de la garantía de defensa jurídica/reclamación de daños.

Esto conlleva a que se asimile al conflicto de interés y por lo tanto se haya establecido como buena práctica para evitar el conflicto, la siguiente:

En los casos en los que el asegurado no esté conforme con la indemnización propuesta por su entidad aseguradora, tramitada conforme al convenio entre entidades aseguradoras de automóviles para la indemnización directa de daños materiales a vehículos y su sistema de compensación electrónica CICOS, y ejerza los derechos de la garantía de defensa jurídica reconocidos en su contrato, la entidad informará al asegurado de la existencia de conflicto de interés y de los derechos derivados de esta situación.

Asimismo debe informarle de los plazos y forma de ejercitar la acción directa contra el responsable, de la necesidad de solicitar la indemnización a la entidad aseguradora de este último, y de que esta reclamación interrumpirá el cómputo del plazo de prescripción y que ha de hacerse con carácter previo a la vía judicial.

En resumen, si no está de acuerdo con la indemnización propuesta por su compañía aseguradora, ésta debe informarle de la existencia de un conflicto de intereses, y deberá también informar de los plazos que tiene para ejercer la reclamación y los efectos prescriptivos de ésta.

Explicado todo lo anterior, esto comporta un nuevo hecho controvertido o de discusión que es que, como ya hemos apuntado, la libertad de acción puede quedar limitada económicamente en el importe que se designe en la póliza por esta cobertura. Entonces nos preguntaríamos:

¿En el caso de conflicto de intereses también se debería aplicar este límite de póliza?

Lo primero que debemos tener en cuenta es que cuando existe un conflicto de intereses el perjudicado/asegurado se ve abocado de forma casi imperativa a acudir a un abogado experto en accidentes de tráfico que defienda sus intereses ante el responsable del accidente, por lo que, cuando los límites de la póliza por la defensa jurídica son muy bajos conllevará que necesariamente el trabajo del abogado no quede satisfecho por medio de esta garantía.

La Guía de Buenas Prácticas del 2018 estableció como criterio de solventación de conflictos que:

La suma asegurada en la garantía de defensa jurídica debe ser suficiente para garantizar el efectivo ejercicio de los derechos legalmente reconocidos a los asegurados.

En el caso de que se produzca una situación de conflicto de interés entre el asegurado y la entidad aseguradora, debe considerarse una buena práctica que, si el contrato no establece una suma asegurada en relación con la situación de conflicto de interés, la entidad actúe cubriendo los gastos de abogado y demás gastos de la reclamación como si ella misma hubiera prestado el servicio, dando efectividad a la cobertura contratada.

Es decir, deben las compañías establecer unos importes de garantía de defensa jurídica que sean suficientes para que el asegurado pueda ejercer debidamente sus derechos. Además si no existe un importe límite en la póliza específico para los casos en los que exista un conflicto de interés la buena práctica determina que la compañía de seguros cubrirá sin límite alguno los gastos de la reclamación como si ella misma la hubiera realizado. En la práctica los seguros de Autos nunca especifican un importe máximo por libre elección de abogados en caso de conflicto de interés.

Aparte, desde Accigest, entendemos que supeditar la defensa jurídica a cualquier límite de la póliza en caso de conflicto de intereses va en contra de lo resuelto por el Tribunal Supremo en su sentencia 14 de junio de 2016 donde se estableció como criterio que en estos casos no puede aplicarse el límite económico de la cobertura de defensa jurídica por libre elección de abogado. Podéis obtener más información y consultar la sentencia en nuestro artículo que trata sobre la aplicación del importe límite en los supuestos en los que exista un conflicto de interés.

También se señala como buena práctica:

Se considera una buena práctica garantizar al asegurado el reembolso de los gastos de defensa con independencia del resultado obtenido, con el límite de la suma asegurada, así como anticipar, siempre que lo solicite, el pago de gastos de peritos, de otorgamiento de poderes o el pago de tasas que tuviera que realizar el asegurado, debidamente acreditados, con el fin de que este no estuviera en peor situación que si no se diera el conflicto y la entidad asumiera su defensa.

Entendemos que es muy buena la intención de esta práctica en cuando abre la puerta a que el asegurado pueda reclamar que se anticipe una parte de la defensa jurídica para poder pagar peritos, tasas o poderes. Eso si, en la práctica las compañías siempre abonan el importe de la defensa jurídica al final, y por lo tanto suele ser una medida que en la realidad de la gestión del expediente no se aplica por parte de la compañía.

CONCLUSIÓN:

Para terminar, es importante destacar que la Guía Técnica 1/2018 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones relativa a las buenas prácticas en el seguro de defensa jurídica, es una medida totalmente necesaria. Sin embargo, precisa hoy en día todavía de sucesivas matizaciones y modificaciones con el fin de limitar tanto los conflictos existentes entre asegurados y perjudicados frente a las compañías, como los abusos por parte de las compañías frente al asegurado que es la parte más débil de la relación contractual, y en consecuencia reducir  la cantidad de conflictos en relación a esta cobertura que llegan a la vía judicial.

Debe tenerse en cuenta que esta Guía de Buenas Prácticas no es de carácter imperativo por tratarse de meras indicaciones o sugerencias de buen actuar que además en algunas ocasiones no tienen en cuenta los criterios jurisprudenciales. Por lo tanto no son tenidas en cuenta judicialmente por no ser un texto normativo ni tener capacidad jurídica interpretativa en sentido estricto.

Su no obligatoriedad implica que las compañías aseguradoras decidan si aplican estas buenas conductas, y que en caso de no ser tenidas en cuenta y finalizar el asunto en la vía judicial no se las sancione.

Pese a esto, estamos convencidos que estas buenas prácticas irán modificándose a lo largo del tiempo para alcanzar su acertada y necesaria finalidad, y es muy probable que si estas modificaciones o nuevas prácticas son acertadas, relajarán nuestro sistema judicial de asuntos derivados de seguros de defensa jurídica.

Los abogados especialistas en accidentes de tráfico de Accigest velarán siempre por la defensa de los intereses de las víctimas.