Asistencia sanitaria a lesionados en accidente de tráfico

Si has llegado hasta aquí seguramente te estarás preguntando a que centro médico puedes acudir para tratarte de las lesiones que has sufrido en un accidente de tráfico y quién pagará esta asistencia médica. En esta entrada trataremos de darte estas respuestas y también podrás localizar los centros sanitarios más próximos a tu domicilio con nuestro buscador.

 

¿Quién paga la asistencia sanitaria derivada de un accidente de tráfico?

Nuestro ordenamiento jurídico garantiza a los ciudadanos una asistencia sanitaria pública, gratuita y universal. Por ello tenemos la creencia de que la Seguridad Social se hace cargo de todos los problemas de salud que podamos tener, incluso los ocasionados en un accidente de tráfico. Sin embargo, existen determinadas actividades (como la conducción de vehículos a motor) que, por el propio riesgo creado, exigen para su práctica de la contratación de un seguro obligatorio.

Conviene también reseñar que en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad se reconoce el derecho de las Administraciones Públicas a reclamar del tercero responsable, y obligado al pago, el coste de los servicios sanitarios prestados en aquellos supuestos de seguros obligatorios.

Así pues, toda persona que haya sufrido lesiones a consecuencia de un accidente de tráfico tiene derecho a recibir el adecuado tratamiento sanitario, ya sea en centros sanitarios Públicos o Privados. El coste de dicha asistencia no será asumido por la Seguridad Social, sino que deberá hacerlo una entidad aseguradora (o el Consorcio de Compensación de Seguros).

Asistencia médica accidente de tráfico

 

¿Qué son los Convenios de Asistencia Sanitaria: Pública y Privada?

Llegados a este punto y ante la gran cantidad de lesionados derivados de accidentes de tráfico que precisan de asistencia sanitaria, la necesidad de facturar dicha asistencia sanitaria prestada, así como la enorme complejidad de liquidación en lo referente a la determinación de la responsabilidad civil, evidenció la necesidad de establecer algún tipo de mecanismo que facilitara todo el flujo de gestiones y reclamaciones que surgían entre los centros asistenciales y las entidades aseguradoras (y el Consorcio de Compensación de Seguros).

Hace varias décadas se firmaron los primeros Convenios que empezaron a regular diversos aspectos de la presente materia. Con el transcurso de los años y hasta la actualidad, dichos Convenios se fueron ampliando, prorrogando y perfeccionando hasta alcanzar un elevado grado de aplicación. Los Convenios contribuyen a la simplificación y agilización de los trámites y gestiones administrativas que surjan entre los centros asistenciales y las entidades aseguradoras (y el Consorcio de Compensación de Seguros) adheridos a dichos Convenios.

De los diversos Convenios existentes, por su amplio ámbito de aplicación, debemos prestar especial atención a los que afectan a los sectores Público y Privado de la asistencia sanitaria, y cuyas versiones en vigor en el presente año 2018 son:

Tras esta ya larga experiencia en la aplicación de dichos Convenios se han evidenciado las siguientes ventajas:

* Los lesionados son atendidos sin tener que asumir el coste de la asistencia sanitaria recibida. 

* Los centros asistenciales cobran inmediatamente, puesto que los Convenios establecen unos criterios objetivos para el abono de su facturación.

* Las entidades aseguradoras adquieren así una certeza sobre los costes sanitarios que constituyen una parte importante de la siniestralidad.

 

¿Quién tiene la obligación de pagar según los Convenios de Asistencia Sanitaria?

Con independencia de quién haya sido el responsable causante del daño, el obligado al pago según los Convenios (Público y Privado) se determinará de forma objetiva teniendo en cuenta los siguientes supuestos:

* Siniestros en que intervenga un único vehículo: La entidad aseguradora (o el CCS) se obliga al pago de las prestaciones sanitarias que precisen las víctimas del siniestro, excepto el propio conductor del vehículo. En el Convenio de asistencia sanitaria Pública, los gastos derivados de la atención sanitaria prestada al conductor quedan incluidos con el límite recogido en las condiciones económicas del Convenio (hasta 9.899€ para el ejercicio 2018).

* Siniestros en que participe más de un vehículo: En estos siniestros se abonarán por cada entidad aseguradora (o el CCS) las prestaciones sanitarias correspondientes a las víctimas ocupantes del vehículo que aseguren y las del conductor respectivo.

* Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes: Las prestaciones de asistencia sanitaria a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes (p.e.: peatones), serán abonadas por la entidad aseguradora (o el CCS) del vehículo causante material de las lesiones.

 

¿A qué centros sanitarios puedo acudir?

Tras haber sufrido lesiones en un accidente de tráfico, parece evidente que la primera etapa dentro del circuito asistencial es la que se presta en los servicios de Urgencias de cualquier centro sanitario (Público o Privado). Si tras dicha prestación inicial se precisa de continuar el correspondiente tratamiento sanitario, es en este punto donde debemos prestar especial atención en que centro lo llevaremos a cabo. Varias consideraciones al respecto:

  • Centro Sanitario Público: El habitual colapso en que se halla inmersa la sanidad pública hace que el seguimiento del correspondiente tratamiento en dicho ámbito se prolongue excesivamente en el tiempo, haciéndolo ineficaz en lo referente a la consecución de la rápida y correcta sanidad de las lesiones sufridas. Ello hace que sea aconsejable analizar otras posibilidades.
  • Centro Sanitario ofrecido por la compañía aseguradora: La propia compañía aseguradora del vehículo en el que viajabas, o bien la del vehículo responsable del accidente, pueden ofrecerte la posibilidad de acudir a determinados centros sanitarios que puedan tener concertados y en los que te ofrecerán el correspondiente tratamiento. Evidentemente en este supuesto el coste deberá ir a cargo de la entidad que te deriva a dichos centros.
  • Centro Sanitario privado de su elección: Otra posibilidad es que el lesionado siga el tratamiento en el centro sanitario que crea oportuno. Aquí hay que considerar que el coste deberá ser asumido en un principio por el propio lesionado y proceder a su reclamación posterior a la compañía aseguradora del vehículo responsable del accidente. En el supuesto de que el mismo lesionado fuera asimismo el responsable del siniestro, y por tanto no procediera la reclamación anteriormente mencionada, habría que estar a lo dispuesto en el correspondiente contrato del Seguro de Automóviles, para analizar la viabilidad de la procedencia o no de su reembolso.
  • Centro Sanitario adherido al Convenio de Asistencia Sanitaria Privado (UNESPA): Por último, cabe la posibilidad de que el lesionado elija seguir el tratamiento de sus lesiones en cualquiera de los centros sanitarios adheridos al Convenio de Asistencia Sanitaria Privado. En este supuesto será el propio centro elegido el que requerirá la correspondiente autorización a la compañía aseguradora y procederá a facturar el coste del tratamiento efectuado a dicha compañía según las normas establecidas en el propio Convenio. En este supuesto el lesionado no deberá adelantar cantidad alguna por la prestación sanitaria recibida. Aunque que aquí también podrás ver el listado de todos los centros adheridos al Convenio de Asistencia Sanitaria Privado con nuestro buscador de centros médicos te será más fácil localizar el que más te convenga cerca de tu domicilio.
Clínicas adheridas a UNESPA

 

Rechazos por falta de nexo causal. Su problemática:

Especialmente en el ámbito del Convenio de Asistencia Sanitaria Privado y concretamente en su versión en vigor para los ejercicios 2014 a 2017 se ha observado el problema derivado de los múltiples rechazos por falta de nexo causal entre el accidente y las lesiones que originan la asistencia sanitaria prestada, entendiendo como tal la concurrencia de alguno de los siguientes criterios: cronológico, de intensidad (si la intensidad del hecho lesivo traumático no es suficiente para causar el daño producido), topográfico y de exclusión.

El propio Convenio establece que el criterio fundamental que debe expresar la relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la prestación es el “criterio de verosimilitud”, basado tanto en la certeza del diagnóstico como en los criterios científicamente establecidos por los protocolos y guías clínicas publicados por las sociedades médicas relacionadas con la especialidad de cada caso.

Una vez rechazada la aplicación del Convenio, el centro asistencial podrá actuar, en atención al lesionado, conforme estime más oportuno para la defensa de sus intereses.

 

Si has sufrido un accidente de tráfico y no sabes a que clínica acudir escríbenos un comentario a continuación y un abogado te asesorará al respecto.

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