Si has arribat fins aqui segurament t’estaràs preguntant a quin centre mèdic pots acudir per tractar-te de les lesions que has sofert en un accident de trànsit i qui pagarà aquesta assistència mèdica. En aquesta entrada tractarem de donar resposta a aquestes preguntes i també podràs localitzar els centres sanitaris més pròxims al teu domicili amb el nostre buscador.
Qui paga l’assistència sanitària derivada d’un accident de trànsit?
El nostre ordenament jurídic garanteix als ciutadans una assistència sanitària pública, gratuïta i universal. Per això tenim la creença de que la Seguretat Social es fa càrrec de tots els problemes de salut que podem tenir, inclús els ocasionats en un accident de trànsit. Ara bé, existeixen determinades activitats (com la conducció de vehicles a motor) que, pel propi risc creat, exigeixen per la seva pràctica la contractació d’una assegurança obligatòria.
Convé també ressenyar que a l’article 83 de la Llei General de Sanitat es reconeix el dret de les Administracions Públiques a reclamar del tercer responsable, i obligat al pagament, el cost dels serveis sanitaris prestats en aquells supòsits d’assegurances obligatòries.
Així doncs, tota persona que hagi sofert lesions a conseqüència d’un accident de trànsit té dret a rebre l’adequat tractament sanitari, ja sigui en centres sanitaris Públics o Privats. El cost de l’esmentada assistència no serà assumit per la Seguretat Social, sinó que haurà de fer-ho una entitat asseguradora (o el Consorci de Compensació d’Assegurances).
Que son els Convenis d’Assistència Sanitària: Pública i Privada?
Arribats a aquest punt i davant la gran quantitat de lesionats derivats d’accidents de trànsit que precisen d’assistència sanitària, la necessitat de facturar aquesta assistència sanitària prestada, així com l’enorme complexitat de liquidació en lo referent a la determinació de la responsabilitat civil, va evidenciar la necessitat d’establir algun tipus de mecanisme que facilités tot el flux de gestions i reclamacions que sorgien entre els centres assistencials i les entitats asseguradores (i el Consorci de Compensació d’Assegurances).
Fa varies dècades es van firmar els primers Convenis que van començar a regular diversos aspectes de la present matèria. Amb el transcurs dels anys i fins l’actualitat, aquests Convenis es van anar ampliant, prorrogant i perfeccionant fins arribar a un elevat grau d’aplicació. Els Convenis contribueixen a la simplificació i agilització dels tràmits i gestions administratives que sorgeixen entre els centres assistencials i les entitats asseguradores (i el Consorci de Compensació d’Assegurances) adherides als esmentats Convenis.
Dels diversos Convenis existents, pel seu ampli àmbit d’aplicació, haurem de prestar especial atenció als que afecten als sectors Públic i Privat de l’assistència sanitària, i les versions dels quals que estan en vigor el present any son:
- Conveni d’assistència sanitària Pública derivada d’accidents de trànsit pels exercicis 2019/2022. Aquí podràs veure el Conveni d’assistència sanitària Pública derivada d’accidents de trànsit de Catalunya.
- Conveni marc d’assistència sanitària derivada d’accidents de trànsit pels exercicis 2014, 2015, 2016 i 2017 (Sector Privat). Aquí podràs veure el Conveni d’assistència sanitària derivada d’accidents de trànsit (sector Privat).
Després d’aquesta llarga experiència en l’aplicació dels Convenis s’han evidenciat les següents avantatges:
* Els lesionats son atesos sense haver d’assumir el cost de l’assistència sanitària rebuda.
* Els centres assistencials cobren immediatament, donat que els Convenis estableixen uns criteris objectius per l’abonament de la seva facturació.
* Les entitats asseguradores adquireixen així una certesa sobre els costos sanitaris que constitueixen una part important de la sinistralitat.
Qui té l’obligació de pagar segons els Convenis d’Assistència Sanitària?
Amb independència de qui hagi estat el responsable causant del dany, l’obligat al pagament segons els Convenis (Públic i Privat) es determinarà de forma objectiva tenint en compte els següents supòsits:
* Sinistres en els que intervé un únic vehicle: L’entitat asseguradora (o el CCA) s’obliga al pagament de les prestacions sanitàries que precisen les víctimes del sinistre, excepte el propi conductor del vehicle. En el Conveni d’assistència sanitària Pública, les despeses derivades de l’atenció sanitària prestada al conductor queden incloses en el límit recollit a les condicions econòmiques del Conveni (fins a 9.899€ per l’exercici 2018).
* Sinistres en els que hi participen més d’un vehicle: En aquests sinistres s’abonaran per cada entitat asseguradora (o el CCA) les prestacions sanitàries corresponents a les víctimes ocupants del vehicle que asseguren i les del conductor respectiu.
* Lesions a tercers no usuaris dels vehicles intervinents: Les prestacions d’assistència sanitària a tercers no usuaris dels vehicles intervinents (p.e.: vianants), seran abonades per l’entitat asseguradora (o el CCA) del vehicle causant material de les lesions.
A quins centres sanitaris puc anar?
Després d’haver patit lesions lesiones en un accident de trànsit, sembla evident que la primera etapa dins del circuit assistencial és la que es presta als serveis d’Urgències de qualsevol centre sanitari (Públic o Privat). Si després d’aquesta prestació inicial es precisa de continuar el corresponent tractament sanitari, és en aquest punt on hem de prestar especial atenció en quin centre ho portarem a cap. Varies consideracions al respecte:
- Centre Sanitari Públic: L’habitual col·lapse en es troba immersa la sanitat pública fa que el seguiment del corresponent tractament en l’esmentat àmbit es prolongui excessivament en el temps, fent-lo ineficaç en lo referent a la consecució de la ràpida i correcte sanitat de les lesions patides. Això fa que sigui aconsellable analitzar altres possibilitats.
- Centre Sanitari ofert per la compañía asseguradora: La pròpia companyia asseguradora del vehicle en el que viatjaves, o bé la del vehicle responsable de l’accident, poden oferir-te la possibilitat d’anar a determinats centres sanitaris que poden tenir concertats i en els que t’oferiran el corresponent tractament. Evidentment en aquest supòsit el cost haurà d’anar a càrrec de l’entitat que et derivi als esmentats centres.
- Centre Sanitari privat de la seva elecció: Una altre possibilitat és que el lesionat segueixi el tractament al centre sanitari que cregui oportú. Aquí s’ha de considerar que el cost haurà de ser assumit en un principi pel propi lesionat i procedir a la seva reclamació posterior a la companyia asseguradora del vehicle responsable de l’accident. En el cas de que el mateix lesionat fos el responsable del sinistre, i per tant no procedís la reclamació anteriorment mencionada, s’hauria d’estar a lo disposat en el corresponent contracte d’Assegurança d’Automòbils, per analitzar la viabilitat de la procedència o no del seu reemborsament.
- Centre Sanitari adherit al Conveni d’Assistència Sanitària Privat (UNESPA): Per últim, cap la possibilitat de que el lesionat esculli seguir el tractament de les seves lesions a qualsevol dels centres sanitaris adherits al Conveni d’Assistència Sanitària Privat. En aquest supòsit serà el propi centre escollit el que requerirà la corresponent autorització a la companyia asseguradora i procedirà a facturar el cost del tractament efectuat a aquesta companyia segons les normes establertes en el propi Conveni. En aquest cas el lesionat no haurà d’avançar cap quantitat per la prestació sanitària rebuda. Encara que aquí també podràs veure el llistat de tots els centres adherits al Conveni d’Assistència Sanitària Privat amb el nostre buscador de centres mèdics et serà més fàcil localitzar el que més et convingui prop del teu domicili.
* Aquest buscador pot contenir errors, Accigest no es fa responsable dels mateixos ni de l’ús que en facin els usuaris.
Rebutjos per falta de nexe causal. La seva problemàtica:
Especialment en l’àmbit del Conveni d’Assistència Sanitària Privat i concretament en la seva versió en vigor pels exercicis 2014 a 2017 s’ha observat el problema derivat dels múltiples rebutjos per falta de nexe causal entre l’accident i les lesions que originen l’assistència sanitària prestada, entenent com a tal la concurrència d’algun dels següents criteris: cronològic, d’intensitat (si la intensitat del fet lesiu traumàtic no és suficient per causar el dany produït), topogràfic i d’exclusió.
El propi Conveni estableix que el criteri fonamental que ha d’expressar la relació causal entre les lesions patides a l’accident i els danys que originen la prestació és el “criteri de versemblança”, basat tant en la certesa del diagnòstic com en els criteris científicament establerts pels protocols i guies clíniques publicats per les societats mèdiques relacionades amb l’especialitat de cada cas.
Un cop rebutjada l’aplicació del Conveni, el centre assistencial podrà actuar, en atenció al lesionat, conforme estimi més oportú per la defensa dels seus interessos.
Si has patit un accident de trànsit i no saps a quina clínica anar escriu-nos un comentari a continuació i un advocat t’assessorarà al respecte.
